Formulaire : PRISMA FLEX

Courtier Nom du courtier * :
Code du courtier :
E-mail du courtier * :

Client Nom * :
Prénom * :
Rue et n° :
NPA * :
Lieu * :
Date de naissance (jj.mm.aaaa) * :
Propriétaire du domicile :

Prestations souhaitées Usage * :
Construction massive :
Somme d'assurance * :
Incendie :
Vol :
Vol simple hors domicile :

Somme (CHF) * :

Dégât d'eau :
Bris de glace :
Responsabilité civile :

Type :
Garantie :
Franchise :

Renonciation à faute grave :
Jardin et culture :
Objets de valeurs :

Veuillez indiquer la nature et la valeur des objets à assurer dans remarques

Communications Remarques :

* Champs obligatoires

Informations Produits