Formulaire : LIBERTA - moto / scooter

Courtier Nom du courtier * :
Code du courtier :
E-mail du courtier * :

Client Nom * :
Prénom * :
Rue et n° :
NPA * :
Lieu * :

Conducteurs Nom * :
Prénom * :
Rue et n° :
NPA * :
Lieu * :
Date de naissance (jj.mm.aaaa) * :
Date d'obtention du permis de conduire CH (jj.mm.aaaa) * :

Type du permis * :
Etranger :

Nationalité * :
Type de permis de séjours * :

Cercle des conducteurs Autre(s) conducteur(s) :

Conducteurs hors du ménage commun :
Conducteurs avec un permis provisoire ou à l'essai :

Données du véhicule Marque * :
Type * :
Cylindrée (cm³) * :
1^ère mise en circulation * :
Prix catalogue :
Prix des options :
Nombre de place * :
Numéro de matricule :
Numéro de plaque :
Genre d'affaire * :

Prestations souhaitées Responsabilité civile :

Franchise (CHF) :
Protection du bonus :
Couverture 0.0 pour mille :

Casco intégrale :

Franchise (CHF) :
Protection du bonus :
Vêtement de protection (CHF) :

Casco partiel :

Franchise (CHF) :
Vêtement de protection (CHF) :

Protection occupant :

Genre * :
Décès (CHF) :
Invalidité (CHF) :
Indemnité journalière (CHF) :

Dès le :

Indemnité journalière d'hospitalisation (CHF) :

Frais de traitement :

Renonciation à faute grave :

Communications Remarques :

* Champs obligatoires

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