Formulaire : LAA

Courtier Nom du courtier * :
Code du courtier :
E-mail du courtier * :

Client Nom * :
Prénom * :
Rue et n° :
NPA * :
Lieu * :
Activité de l'entreprise * :

LAA obligatoire

Choisissez au moins une des 2 options

Temps plein :

Masse salariale annuelle homme (CHF) :
Masse salariale annuelle femme (CHF) :

Moins de 8 heures par semaine :

Masse salariale annuelle homme (CHF) :
Masse salariale annuelle femme (CHF) :

Complémentaire à LAA Complémentaire à LAA :

Masse salariale annuelle homme (CHF) :
Masse salariale annuelle femme (CHF) :
Décès (salaire annuel) :
Invalidité (salaire annuel) :

Indemnité journalière :

100% pour le 1^er jour et 2^e jour :
20% dès le :

Indemnité journalière d'hospitalisation :

100% pour le 1^er jour et 2^e jour :
20% dès le :
Frais de guérison :

Communications Remarques :

* Champs obligatoires

Informations Produits