Formulaire : ALLEGRA / ACCIDENTS
Courtier
Nom du courtier * :
Code du courtier :
E-mail du courtier * :
Client
Nom * :
Prénom * :
Rue et n° :
NPA * :
Lieu * :
Date de naissance (jj.mm.aaaa) * :
Sexe * :
Femme
Homme
Profession * :
Prestations souhaitées
Capital décès :
Capital invalidité :
Progression :
100%
225%
350%
Indemnité journalière (CHF) :
Différé :
1
3
8
15
21
31
61
91
181
Indemnité journalière d'hospitalisation dès le premier jour (CHF) :
Frais de guérison complémentaire :
Partielle
Complète
Communications
Remarques :
* Champs obligatoires
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